Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego			
		
	Nazwisko i imię pacjenta:
	
PESEL:
	
Wiek:

Data badania: dzień: …… miesiąc: ……… rok: ……		

Rozpoznanie (wg ICD – 10): 

1.	Przesiewowa ocena stanu odżywienia	NRS lub SGA	BMI	
2.	Szczegółowa ocena stanu odżywienia	
		Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy	 powyżej 10% masy ciała wyjściowej 	 poniżej 10% masy wyjściowej 	
		Białko całkowite	 poniżej normy 	 norma 	
		Albumina	 poniżej normy 	 norma 	
		Cholesterol całkowity	 poniżej normy 	 norma 	
Możliwe skuteczne odżywianie doustne
	 nie	Leczenie żywieniowe dojelitowe wypełnić pkt. 3, 4, 7 – 9	
Możliwe skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego	 nie	Leczenie żywieniowe pozajelitowe wypełnić pkt. 5 – 9	
3.	Wskazania do leczenia żywieniowego dojelitowego	 dysfagia
 niedrożność górnej części przewodu pokarmowego
 śpiączka niemetaboliczna
 inne	
4. 	Dostęp dojelitowy	zgłębnik:  nosowo – żołądkowy,   nosowo – dwunastniczy,   nosowo – jelitowy
 gastrostomia ………………………………………….………..  
 jejunostomia ……………………………………………..……. 	
5.	Wskazania do leczenia żywieniowego pozajelitowego	 niedożywienie
 okres okołooperacyjny u dorosłych
 wyniszczenie (BMI <17 )
 niedożywienie (BMI 17-19) bez możliwości wykorzystania przewodu  pok. > 5 dni
 BMI ≥ 19   bez możliwości wykorzystania przewodu pok. > 7 dni
 powikłania pooperacyjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego
 reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji
 niewydolność przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła
 inne 	
6. 	Dostęp pozajelitowy	 żyły obwodowe,   PICC,   żyła centralna
     cewnik nietunelizowany,   port 
     cewnik permanentny, typ cewnika …….……………………………………………….….  	
7.	Cel leczenia żywieniowego:	 utrzymanie stanu odżywienia,   poprawa stanu odżywienia,  
 leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań	
8.	Ocena ryzyka powikłań metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia :	 małe           duże	
9.	Dni leczenia żywieniowego:	żywienie dojelitowe dni ...............................................................................................................
kompletne żywienie pozajelitowe dorosłych dni .........................................................................
częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe dni .................................................................
leczenie żywieniowe immunomodulujące dni …………………………………….…………….	

     …………………………………………					……………………………………………………
  	     Pieczątka i podpis lekarza leczącego						                Pieczątka i podpis członka Zespołu Leczenia Żywieniowego